2009EASL乙型肝炎诊治指南--严重肝病的治疗

1.肝硬化患者的治疗

治疗肝硬化患者不依据丙氨酸氨基转移酶（ΑLT）水平，_因为ALT在疾病进展时也可能正常。_干扰素α增加进展期肝硬化患者脓毒症和失代偿的发生危险，不过干扰素可用于代偿良好的肝硬化患者。四川省第四人民医院消化内科常玉英

此类人群尤其适合应用强效低耐药的核苷类似物，如替诺福韦或恩替卡韦。____密切监测乙型肝炎病毒（HBV）DNΑ水平很重要，___如果在治疗48周时检测到HBV DNΑ，__必须通过加用第二种没有交叉耐药的药物预防耐药。_如果要给予拉米夫定（由于当地医疗保险），_应该加用阿德福韦或效果更好的替诺福韦。__

疾病恶化发生肝脏失代偿时，需要鉴别是由于依从性不好还是由于病毒耐药。肝硬化患者需要长期治疗，应仔细监测耐药和复发。临床研究表明，_长期充分抑制HBV DNΑ可使患者病情稳定，_从而延后甚至避免肝移植。_有报告显示，___部分患者肝纤维化也可逆转。_

2.失代偿肝硬化的治疗

失代偿肝硬化患者应在专业肝病科接受治疗，因为抗病毒药物的应用很复杂，_而且这些患者可能正在等待肝移植。__对终末期肝病患者应立即开始治疗。__即使HBV DNΑ水平低，_____为了预防复发，____也应开始治疗。_应采用强效、耐药性小的核苷类似物（恩替卡韦或替诺福韦）。__然而，_这些药物在失代偿肝硬化患者中的安全性数据还很少。__

经过3～6个月的治疗，患者可能出现缓慢的临床改善。____但一些Child-pugh 评分或终末期肝病模型（MELD）评分高的晚期肝病患者，可能病情仍然进展，核苷类似物治疗没有使其获益，__可能须肝移植。_在这种情况下，__核苷类似物治疗可减低移植肝HBV复发的危险性。__

3.肝移植后预防乙肝复发

以前，__移植肝乙肝复发是一个严重问题。__对乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性的HBV相关性终末期肝病或肝癌患者，应在移植前应用强效、耐药屏障高的核苷类似物，__将HBV DNA降至尽可能低的水平。_

迄今为止，拉米夫定和（或）阿德福韦联合乙肝免疫球蛋白（HBIg）已用于移植后患者。__这种疗法将移植肝的感染危险降低至10%以下。_对拉米夫定耐药者加用阿德福韦是成功的。应用乙肝免疫球蛋白能否疗程更短、剂量更小，___是否还有其他形式的预防方法（包括阿德福韦联合拉米夫定或恩替卡韦）正在研究当中。

更新的、更强效的、耐药率更低的核苷类似物如恩替卡韦和替诺福韦的有效性和安全性数据尚未发表，_但应考虑采用这些药物，___因为强效抑制病毒和低耐药率都是非常有益的。_预防乙肝复发的抗病毒治疗可能需要终生进行。__