化“凶险”为平常——论产科治疗的战略与战术

冯女士是一名凶险型前置胎盘的患者，“凶险型前置胎盘”一词最早由学者Chattopadbyay提出,所谓凶险型前置胎盘是指前次为剖宫产终止妊娠，____此次为前置胎盘，并且胎盘位于子宫前壁。_剖宫产手术中由于胎盘附着部位的出血和子宫肌层的胎盘植入，_常常出血汹涌，__一般在３０００－５０００ｍｌ甚至更多，近年来随着剖宫产率增加，_凶险型前置胎盘发病率也增加。__过去此病的孕产妇死亡率高达８０％，__近年来，___随着剖宫产手术技术和产科危重症抢救技术的提高，__其死亡率虽然已得到控制，但是还是徘徊在20%左右。_绵阳市第三人民医院产科李傲霜

在对患者冯女士的治疗过程中，_我们发现患者家属对其病情的了解程度不够，_他们甚至觉得此次的前置胎盘是上次在本院的剖宫产手术造成的。___管床医生李琴和秦峰大夫耐心地把疾病的发病机理，___治疗现状，___风险程度，__手术中可能预见的风险，__详细地与患者进行了沟通。晓之以理、动之以情，__良好的沟通技巧增加了患者家属的依从性，_这为后续的治疗奠定了良好的“后勤补给”的支持。

在手术之前，_由高佳星大夫专门护送患者进行了高场强的MRI的检查，_大家和影像科大夫一起，__对患者的MRI图片进行了仔细的阅读，对前置胎盘的部位，___肌层侵犯的程度，_子宫的完整性、胎儿的情况进行了全面的了解。_

我也和妇科的张英主任讨论了各种手术方式利弊得失，__包括血供阻断时间的掌握，切口的选择，__胎儿窘迫的防范，_各种风险的规避方式。__

经过大家的讨论：一个完整的手术计划形成了:选择原切口，_暴露子宫下段以后，_用止血带穿过左侧盆壁及子宫后壁从右侧牵出，压迫子宫动脉上行支。__阻断子宫血供的时间一定要短，_不超过一分钟，__避免U-DI时间的延长导致胎儿宫内窘迫和新生儿的窒息。__胎盘向下剥离部分后迅速部分游离出子宫腔，_捅破胎膜，_以最快的速度娩出胎儿。_在宫缩剂的使用和动脉血供的阻断的情况下剥离全部胎盘，__必要时结扎子宫动脉的上行支，_当然，子宫切除的准备也是必须做好的。__

今天的9点钟，手术在充分备血的情况下如期进行，__一切如计划的安排按部就班地进行。__暴露子宫下段,止血带顺利安放成功。__加压阻断子宫血流、切开子宫壁、向宫颈方向剥离并游离部分胎盘，__捅破羊膜，吸去羊水，__娩出胎儿，_剥离胎盘，__缝合子宫。____有了“金牌”助手秦峰和李琴大夫的配合，___一切如行云流水，_一气呵成。_手术结束，_出血300ml—一个正常的剖宫产的出血量。_

完美！我这样评价。_首先：医患同心，__其利断金，在战略上取得患者及家属的高度配合，_为赢得治疗的胜利提供后勤补给的保证，__也让医者卸下对治疗结果患得患失的思想包袱；在战术上，_知己知彼，___术前的影像学检查把患者的病情了然于心；手术中，_尝试新的有效的方法，_善于改进和总结；重视团队的力量，_各种分工的医生各司其职，__把自己的分内事完成到极致。_因此，这是一个团队的胜利，__是医患双方充分配合，_治疗团队齐心协力，手术中的举重若轻，_通力协作而做到的。__

一次完整的治疗行为，___就是一场对疾病的战役，_重视医患协作，__个体化掌握患者病情，___勇于尝试新方法加上团队的精诚合作，几个方面的强强联合，就一定能打赢这场战役！真诚地希望每一个医者都是这场战争永远的常胜将军！